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Otra forma de evaluar el riesgo cardiovascular | 25 MAR 18

¿Cuál es el valor de la insulinemia para el diagnóstico de prediabetes y diabetes?

En comparación con la valoración de la glucemia en ayunas y posprandial y la hemoglobina glucosilada, la determinación de la insulinemia posprandial sería el marcador más temprano para el diagnóstico de la prediabetes y la diabetes tipo 2

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Autor: DiNicolantonio J, Bhutani J, Crofts C y colaboradores Open Heart 4(2):1-4, Nov 2017

Introducción

Según los datos de 2011 a 2012 de un estudio reciente, el 14.3% de las personas de más de 20 años de los Estados Unidos presentan diabetes tipo 2 (el 9.1% tuvo diagnóstico establecido y el 5.2% presentó diabetes sin diagnóstico) y el 38% tuvo prediabetes, de modo que en total, el 52.3% de la población adulta estadounidense presentó diabetes o prediabetes.

La prevalencia de la enfermedad fue más alta aun entre los sujetos asiáticos e hispanos. Por lo tanto, la información en conjunto pone de manifiesto que la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) y la determinación de los niveles séricos de la glucosa en ayunas o la hemoglobina glucosilada (HbA1c) no son suficientemente útiles para el rastreo temprano de la enfermedad. En este escenario, la valoración de la insulinemia en ayunas o, mejor aun, de la insulina luego de la PTOG podrían ser herramientas diagnósticas particularmente útiles.

La insulinemia en ayunas o posprandial para el diagnóstico de la diabetes tipo 2

> Patrones de Kraft

En la hipertensión arterial, la obesidad, la aterosclerosis, la enfermedad microvascular, los trastornos neurodegenerativos, la neuropatía idiopática periférica y ciertos tumores, la hiperinsulinemia parece ejercer cierto papel fisiopatogénico; además, la hiperinsulinemia se asocia con tinnitus idiopático, vértigo e hipoacusia.

En un artículo de 1975, con 3650 pacientes sometidos a PTOG, el doctor Joseph Kraft describió cinco patrones de insulinemia, en respuesta a la administración de 100 g de glucosa, con mediciones de la insulinemia basal y a los 30, 60, 120 y 180 minutos; en algunas circunstancias también se realizaron valoraciones de la insulinemia a los 240 y 300 minutos.

El patrón I, de tolerancia normal, se caracterizó por insulinemia en ayunas de 0 a 30 microunidades, secreción máxima a los 30 o 60 minutos y recuperación de los valores en ayunas a los 120 o 180 minutos. Luego de los 180 minutos, los niveles fueron similares a los registrados en ayunas.   Los pacientes con patrón II presentaron secreción máxima normal de insulina, pero recuperación retrasada de los valores en ayunas.   Los sujetos con patrón III presentaron un retraso en la síntesis máxima de insulina, la cual ocurrió después de los 60 minutos.   El patrón IV se definió en los enfermos con niveles basales de insulina superiores a 50 microunidades.   El patrón V se estableció en los pacientes con concentración plasmática de insulina por debajo de las 30 microunidades, en todos los momentos de valoración

Los resultados de la insulinemia se compararon con los de la PTOG estándar; un puntaje de Wilkerson de 0 se consideró el valor normal, ½, 1 y 1 ½ puntos fueron dudosos y 2 y 3 puntos definieron la diabetes.

En la investigación de Kraft, el 47% de los pacientes presentaron tolerancia normal a la glucosa, el 34% tuvo resultados dudosos y el 19% presentó valores compatibles con la presencia de diabetes; en relación con la insulinemia, el patrón I se consideró normal, los patrones II, III y IV fueron limítrofes e indicaron posible diabetes, y el patrón V se correspondió con niveles séricos bajos de insulina.

Por lo tanto, el 2.5% de los enfermos con tolerancia normal a la glucosa presentó concentración baja de insulina, 14% tuvo niveles limítrofes para el diagnóstico de diabetes, y el 50% presentó niveles de insulina compatibles con diabetes; sólo el 33% de los pacientes tuvo niveles normales de insulina en la PTOG.

En el grupo con resultados dudosos, el 10% tuvo concentración normal de insulina y el 90% presentó patrones compatibles con diabetes, mientras que todos los sujetos del grupo con PTOG anormal tuvieron niveles de insulina en el espectro de la diabetes.

Por ende, el 75% de los pacientes con resultados normales o dudosos en la PTOG (n = 2940) tuvo patrones anormales o dudosos de secreción de insulina (II, III o IV), de modo que presentó diabetes “in situ”o diabetes oculta.

Los hallazgos se confirmaron en un estudio posterior del mismo grupo, en el cual se compararon dos métodos distintos para la valoración de los niveles séricos de insulina (radioinmunoensayo [RIA, por su sigla en inglés] e inmunoensayo enzimático de micropartículas [MEIA, por su sigla en inglés]).

En un estudio más reciente se mejoraron las definiciones de los patrones; los patrones I, IV y V fueron los mismos, en tanto que los patrones II y III se ampliaron con la finalidad de incluir a los enfermos con insulinemia en ayunas de 31 a 49 microunidades.

De manera llamativa, en otro estudio realizado con 3428 pacientes con intolerancia a la glucosa o diabetes según las definiciones de la Organización Mundial de la Salud, el 93% también presentó un patrón de hiperinsulinemia; además se comprobó hiperinsulinemia en alrededor del 75% de los sujetos con PTOG normal.

> Patrones de Hayashi

El estudio de Hayashi y colaboradores confirmó los hallazgos mencionados y mostró que la concentración de insulina, durante la PTOG, es un factor predictivo significativo de la aparición de diabetes tipo 2; en ese estudio, sin embargo, los patrones de insulinemia se definieron de manera diferente.

En la investigación, 400 pacientes no diabéticos fueron seguidos durante 10 a 11 años. Todos los participantes fueron sometidos a PTOG con una sobrecarga de glucosa de 75 g; las valoraciones bioquímicas se realizaron al inicio y a los 30, 60 y 120 minutos.

El patrón I se caracterizó por un pico inicial de liberación de insulina en el transcurso de los 30 minutos e insulinemia más alta a los 60 minutos en comparación con la valoración a los 120 minutos.   El patrón II incluyó un pico inicial similar, pero niveles a la hora inferiores o similares a los registrados a los 120 minutos.   El patrón III se estableció en los sujetos con un pico inicial de secreción en el transcurso de los 60 minutos.   El patrón IV estuvo presente en los enfermos con secreción máxima en las primeras dos horas y niveles a los 30 minutos más bajos en comparación con los observados a los 60 minutos.   El patrón V se incluyeron los pacientes con un pico inicial de secreción en el transcurso de las dos horas, y niveles a los 30 minutos iguales o más altos en comparación con los registros efectuados a los 60 minutos.

Durante el seguimiento se diagnosticó diabetes tipo 2 en 86 enfermos. La incidencia acumulada fue de 3.2%, 9.8%, 15.4%, 47.8% y 37.5% para los patrones I, II, III, IV y V, respectivamente. El odds ratio ajustado para la aparición de diabetes fue de 12.55 (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 4.79 a 32.89) para el patrón IV, y 8.34 (IC 95%: 2.38 a 29.27) para el patrón V, en comparación con los patrones I y II. El riesgo no se relacionó con la secreción de insulina o la sensibilidad a la hormona.

Valoración de la respuesta de insulina en ayunas

Las determinaciones múltiples, necesarias para establecer los distintos patrones de secreción de insulina, no son aplicables en la práctica diaria, motivo por el cual la utilización del modelo de la homeostasis (HOMA) se tornó muy popular.

El modelo se creó inicialmente para conocer la resistencia a la insulina (HOMA-RI), la función de las células beta del páncreas (HOMA-beta) y la sensibilidad a la insulina (HOMA-SI), a partir de los niveles séricos de la glucosa y la insulina en ayunas, como reflejo de la liberación hepática de glucosa y la secreción de insulina. En el modelo HOMA2 se aplican estimaciones que reflejan mejor las variaciones en la resistencia a la glucosa, sobre todo cuando la glucemia es superior a los 10 mmol/l.

Desventajas de los modelos que utilizan los valores de la insulina en ayunas

La concentración plasmática de insulina es lábil, como consecuencia de las modificaciones en la liberación pancreática de la hormona, con oscilaciones que tienen lugar con una periodicidad lenta, cercana a los 140 minutos y, otras de pequeña amplitud y alta frecuencia que tienen lugar cada 3 a 10 minutos. Es posible que este patrón periódico de liberación tenga por finalidad evitar la regulación negativa de los receptores y la resistencia a la insulina.

La pérdida de estas variaciones sería un marcador temprano de la diabetes. Por lo tanto, la determinación de la insulinemia en una única oportunidad no es un método confiable; cuando se requiere determinar la insulinemia en ayunas deberían tomarse, como mínimo, tres muestras de sangre a intervalos de 5 minutos, un fenómeno que, sin embargo, rara vez se lleva a cabo en la práctica. De hecho, la reproducibilidad de las mediciones únicas de la insulina en ayunas es escasa; los coeficientes de variación para la insulina en ayunas están entre el 25% y 50%.

Resistencia a la insulina

La resistencia a la insulina es el estado en el cual el organismo no responde, de manera adecuada, a las demandas normales de la hormona. La prueba óptima para detectar la resistencia a la insulina es el pinzamiento hiperinsulinémico-euglucémico, el cual permite determinar el índice de captación de glucosa. No obstante, actualmente se considera que la resistencia a la insulina per se no es la causa principal del daño fisiológico.

Los sujetos con resistencia a la insulina presentan hiperinsulinemia en respuesta a la sobrecarga con carbohidratos, y la hiperinsulinemia se asocia con diversos estados patológicos. Por el momento se desconoce si la valoración de la insulinemia en ayunas (en el modelo HOMA) es útil como marcador de la hiperinsulinemia posprandial.

Ensayos recomendados

Los dos protocolos aceptados son el de Kraft y el de Hayashi, cuyos principios son similares. Antes de los estudios, el enfermo debe consumir durante, al menos, dos semanas una dieta con 150 g de carbohidratos por día como mínimo. Luego de más de 10 horas de ayuno ingiere 75 g de glucosa (PTOG); al inicio y a los 30, 60, 120 y 180 minutos se toman muestras de sangre para la determinación de los niveles séricos de insulina y glucosa.

En el protocolo de Hayashi, la última valoración puede eliminarse. Se destaca, sin embargo, que en el protocolo original de Kraft, la PTOG se realizaba con 100 g de glucosa, de modo que cuando se utilizan 75 g, los resultados limítrofes también pueden reflejar hiperinsulinemia. En el futuro se deberá establecer la dosis óptima de glucosa y evaluar la posibilidad de simplificar los estudios.

La valoración dinámica de la secreción de insulina, en respuesta a la sobrecarga de glucosa, sería entonces el procedimiento ideal para el rastreo de la diabetes y la prediabetes. No obstante, algunos factores, como el uso de ciertos fármacos, la variabilidad de los ensayos, las características de la dieta, las diferencias culturales y étnicas y la edad en el momento del estudio (por ejemplo en la pubertad o luego de la menopausia) deben ser tenidos en cuenta para la interpretación correcta de los resultados.

Aunque todavía quedan interrogantes sin respuesta, la valoración de la insulinemia en múltiples ocasiones luego de la sobrecarga de glucosa representa un avance, en comparación con la PTOG convencional, en relación con el rastreo de la diabetes.

Conclusión

En la actualidad, la diabetes se considera una pandemia, y la diabetes no diagnosticada representa un problema importante, en términos clínicos y de salud pública. En este contexto, la determinación de los niveles de insulina en ayunas y durante la PTOG podría considerarse el marcador más temprano para el diagnóstico de la diabetes tipo 2. En el futuro se deberán determinar los mejores algoritmos para llevar a cabo estos estudios y la manera de incorporarlos en las guías de diagnóstico de la enfermedad.

 SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica

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